www.zendegionline.ir
امروز چهارشنبه 3 ارديبهشت 1393 ، ساعت
Logo Enلگوی فارسی وب سایت موسسه فرهنگی دنیای تغزیه و سلامت
صفحه نخست نشریه های الکترونیک فروشگاه الکترونیکی سر مقاله عضویت اتاق مشاوره گالری بانک متخصصین آرشیو اخبار درباره ما تماس با ما بازگشت به صفحه قبل
 
163
پزشك امروز

بخش ها و عناوین این شماره :

    • پزشكي    • خواندني هاي پزشكي

فاقد تصویر

علل عفوني و غير‌عفوني شوک سپتیک

نوشته شده توسط : دکتر شهناز ارمین فوق تخصص عفونی اطفال عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ( 18 ارديبهشت 1390 )

در شماره گذشته پيرامون دو روش درماني و Volume resuscitation  Early Goal Directed Therapyبحث شد در اين شماره نيز در خصوص ساير روش‌هاي درماني  بيشتر بحث خواهد شد.
Vasopressor Therapy
استفاده از این نوع درمان باعث بهبود پارامترهای فیزیولوژیک و out put  ادراری بیماری می‌شود. MAP کمتر از mm/Hg 65علی رغم CVP کافی نیاز به استفاده از وازوپرسورها را مطرح می‌کند. البته استفاده زودرس از وازوپرسورها قبل از مایع درمانی کافی وضعیت جریان خون را بدتر می‌کند و اگر که در اثر هیپوپرفیوژن شدید قبل از مایع درمانی مجبور به استفاده از وازوپرسورها شدیم پس از دادن مایع مناسب و تثبیت CVP، بهتر است وازوپرسور را قطع كنيم.برخی از محققان نوراپی نفرین (NE) ویا دوپامین را به عنوان خط اول درمان معرفی می‌کنند؛NE باعث افزایش فشار متوسط شریانی می‌شود (با مکانیسم وازوکانستریکشن بدون افزایش در ضربان قلب و out put قلبی). برخلاف شوک هموراژیک که مصرف NE اثر مخرب روی جریان خون، کلیه و طحال دارد این اثرات در مراحل اولیه Sepsis وجود ندارد.  در سپتیک شوک NE باعث افزایش در MAP می‌شود و اثرات مثبت روی پرفیوژن ارگان، اکسیژناسیون بافتی و فونکسیون کلیه دارد.دوپامین باعث افزایش MAP با واسطه افزایش Stroke volume و ضربان قلب می‌شود اما با افزایش میزان کاردیاک ایندکس تاثیر کمی روی مقاومت عروق سیستمیک دارد. در RCT‌های مختلف اثر NE بیش از DA بوده است. استفاده از دوزهای پایین DA برای حمایت از جریان خون کلیه يا طحال در بیمار مبتلا به سپتی سمی پیشنهاد نمی‌شود. Guid line‌های جدید مجددا دوپامین را به عنوان خط اول درمان سپتیک شوک استفاده کرده‌اند. 10mg/kg-5 وریدی البته در بچه‌های کوچکتر احتمال عدم حساسیت به دوپامین وجود دارد به همین دلیل شاید پاسخ به این دارو مناسب نباشد. این حالت به علت فقدان تکامل و عدم شکل گیری کامل وزیکول‌های سمپاتیکی در این بچه‌ها است به همین دلیل اين كودكان در پاسخ به دوپامین نمی توانند نوراپی نفرین آزاد کنند.شوکی که به دوپامین جواب نمی دهد قاعدتا باید به نوراپی نفرین با دوز mg/kg 5/1-03/0 جواب دهد. همچنين اپی نفرین با دوز
mg/kg/min 5/0-1/0 مي تواند موثر باشد. به نظر صاحب نظران اپی نفرین برای شوک سرد و نوراپی نفرین برای شوک گرم استفاده شود. ترکیب استفاده از نوراپی نفرین و دوتامین پارامترهای همودینامیکی، گردش خون هپاتواسپلنیک را افزایش می‌دهد اما نیاز به مانیتورینگ شدید دارد. اپی نفرین یا فنیل افرین نباید به عنوان خط اول درمان در بیماران سپتی سمی استفاده شوند زیرا هر دو اثرات منفی روی جریان خون طحال و اکسیژن رسانی آن شریان را دارند.وقتی بیمار در ICU مستقر شد، می‌توان از اینوتروپ‌هایی که باعث افزایش انقباض عضلات قلب می‌شوند (دبوتامین) یا وازوپرسورهای دیگر مثل وازوپرسین و انژیوتانسین یا داروهایی مثل نیتروپروساید که باعث وازودیلاتاسیون عروق سیستمیک و پولمونر می‌شوند، استفاده كرد. وازوپرسین با مکانیسم جدا از کاتکولامین باعث افزایش انقباض عضلات صاف شریانی می‌شود. برخلاف بیماران مبتلا به شوک کاردیوژنیک در بیماران با سپتیک شوک کمبود نسبی در سطح وازوپرسین خون وجود دارد و انفوزیون وازوپرسین در مراحل انتهایی سپتی سمی می‌تواند وضعیت همودینامیکی را بهبود بخشد. وازوپرسین وضعیت همودینامیک را بهبود می‌بخشد و باعث کاهش نیاز به کاتکولامین
می‌شود. این دارو ممکن است  باعث انقباض عروق میوکارد، پوست و مزانتر شود.داروی دیگر Milrinone است که مهار کننده فسفودسیتراز Type III است و به عنوان اینوتروپ وازودیلاتاتور عمل می‌کند. استفاده ترکیبی از وازوپرسورها در برگرداندن شوک موثر است در این زمینه از دوبوتامین و NE استفاده شده که ارجح به استفاده از ترکیب دوپامین و NE  یا دوپامین به تنهایی است. در RCT‌های انجام شده بر روی بیماران با سپتیک شوک مقاوم به وازودیلاتاتور استفاده از ترکیب وازوپرسین و NE نتایج بهتری نسبت به نوراپی نفرین به تنهایی داشته است. (دوز پیشنهادی
واحد/ 01/0 – 06/0دقیقه)
استفاده از ونتیلاتور
آسیب حاد به بافت‌های ریوی و ARDS همراه با سپتیک شوک دیده می‌شود. اکسیژن ساچوریشن کمتر از 70 درصد از CVP نشانه هیپوکسمی بافتی است و همراه با پروگنوز بد می‌باشد. اکسیژن باید به بیماران داده شود و وقتی دچار آسیب حاد ریوی شده اند یا ARDS پیدا کرده اند می‌توان از ونتیلاتور استفاده کرد.اگرچه باروتروما حاصل از ونتیلاتور می‌تواند به SIRS کمک کند لذا توصیه میشود با 
 cc/kg Tidal volume 7-6 (در مقابل میزان استاندارد  (ml/kg 12> ازونتیلاتوراستفاده شود. مورتالیتی در گروه بیمارانی که در ICU متصل به ونتیلاتور هستند با کاهش میزان Tidal volume, ventilator pressure می‌تواند کاهش یابد. مطالعات نشان داده استفاده از TV معادل 6cc/kg,pip کمتر از cm Hg 30-20با کاهش میزان مرگ و میر همراه بوده است.باید دقت داشت در بیمارانی که زیر دستگاه تنفس مصنوعی هستند و PEEP دارند برای غلبه بر فشار داخل توراکس باید فشار CVP در حد mmHg 15-12 نگه داشته شود.
آنتی بیوتیک تراپی
بسیار واضح است که محل عفونت در بیماران با عفونت شدید باید سریعا پاک شود، بدین دلیل تجویز آنتی بیوتیک مناسب و سریع می‌تواند کمک کننده باشد. همچنين در صورت لزوم اقدام جراحی اورژانس می‌تواند کمک کننده باشد. تقلیل دادن زمان بین بستری شدن بیمار و شروع آنتی بیوتیک  نيزمی تواند کلید درمان موفقیت آمیز باشد. Kumar و همکارانش نشان دادند که هر 1 ساعت تاخیر در شروع آنتی بیوتیک در بیماران سپتیک شوک ریسک مرگ را تا 6/7 درصد در طی 6 ساعت اول بالا خواهد برد. گاهی شناسایی کانون عفونت کار آسانی نیست ولی در هر صورت درمان باید بر علیه ارگانیسم‌هایی که می‌توانند مسئول ایجاد بیماری باشند، شروع شود. ثابت شده انتخاب آنتی بیوتیک با فعالیت مناسب بر علیه ارگانیسم‌های مسئول می‌تواند نجات بخش باشد. البته تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف برای پوشش دسته بزرگی از ارگانیسم‌های مسئول مانع از انجام آزمایشات و اقدامات تشخیصی نمی شود زیرا مشخص شدن ارگانیسم مسئول می‌تواند به استفاده از آنتی بیوتیک اختصاصی با طیف اثر محدودتر کمک کند. استفاده  از کشت‌ها و آنتی ژن ادراری پنوموکوک و لژیونلا TypeI در بیماران مبتلا به پنومونی می‌تواند کمک کننده باشد.همچنين  استفاده از تکنیک PCR برای شناسایی باکتری‌ها و ویروس‌ها می‌تواند کمک کننده باشد.
انتخاب درمان با آنتی بیوتیک بر اساس فاکتورهای زیراست:
1- محل مشکوک به عفونت (شرح حال و معاینه ) و نیز عکسبرداری و آزمایش خون  2- ارگانیسم مسئول  3- آیا عفونت در بیمارستان ایجاد شده یا از اجتماع کسب شده است  4- فاکتورهای زمینه ای بیمار و وضعیت ایمنی بیمار  5- مقاومت‌های آنتی بیوتیکی که در منطقه وجود دارد
90درصد موارد محل عفونت داخل شکم (شامل دستگاه ادراری) یا پولمونر است. اگر چه
بهتر است همواره قبل از تجویز آنتی بیوتیک کشت‌ها گرفته شود اما در این گروه بیماران high risk شروع آنتی بیوتیک نباید منوط به فرستادن کشت‌ها باشد. زمان شروع آنتی بیوتیک دقیقا مشخص نشده اما در بیمار مشکوک به سپتی سمی در عرض یک ساعت اول باید آنتی بیوتیک تراپی شروع شود. آنتی بیوتیک تجویز شده بعد از 72-48 ساعت باید مجددا بررسی شود.
استروئید تراپی
اگرچه در تحقیق دیگر نشان داده شده که در بیمارانی که شدیدا بیمار هستند و شوک مقاوم به درمان دارند و نیاز به vasopressor و تهویه مکانیکی دارند، امکان دارد تجویز دوز فیزیولوژیک استروئید کمک کننده باشد اما تجویز دوزهای بالای استروئید (3mg/kg متیل پرونیزلون)
نمی‌تواند بقاء بیماران مبتلا به Sepsis را افزایش دهد و احتمالا با افزایش میزان عفونت همراه است. کاتکولامین باعث افزایش فشار شریانی در عروق و استروئید باعث افزایش expression رسپتورهای ادرنرژیک می‌شود. بیماران مبتلا به سپتی سمی باتست‌های تحریکی هورمون‌های ادرنوکورتیکوتروپیک جواب نمی دهند به طوری که سطح نرمال یا بالای از کورتیزول پلاسما دارند و یک پاسخ ناکافی به تحریک به این هورمون‌ها می دهند لذا یک سطح کورتیزول کمتر از ng/ml 20 در خون حدس نارسایی و پاسخ ناکافی آدرنال به استرس موجود را مطرح می‌کند. بعضی نویسندگان معتقدند در بچه‌های مبتلا به سپتی سمی سطح سرمی کورتیزون و هورمون‌های ادرنوکورتیکوتروپیک اندازه‌گیری شود و اگر میزان این‌ها کم است هیدروکورتیزونmg 50-25 و به دنبالش 1mg/kg/h/0 انفوزیون شود.امکان دارد این بیماران به صورت نسبی دچار نارسایی آدرنال باشند. حتی علیرغم افزایش سطح کورتیزول خونی توضیح این مطلب می‌تواند بدین شکل باشد که پاسخ به استروئید علی رغم سطح نرمال یا بالای کورتیزول پلاسما کاهش یافته است و رسپتورهای ادرنرژیک توسط یک down- regulation مهار شده‌اند. استروئید مدت‌هاست که در درمان بیماران سپتیک به کار می‌رود؛ اثر وازوپرسور استروئید باعث می‌شود به سرعت بتوانیم وازوپرسورها را در بیمار قطع کنیم. این امر احتمالا به علت اثر استروئید روی سیکلینگ رسپتورهای ادرنرژنیک و ایجاد تعادل بین آب و سدیم  باشد. اثرات ضد التهابی و اثر ضد انعقادی به علت کاهش تعداد فاکتورهای بافتی باشد که این خود می‌تواند باعث اثرات درمانی استروئید باشد. دوز پايين متیل پردنیزولون می‌تواند در بیماران مبتلا به ARDS کمک کننده باشد. متیل پردنیزولون می‌تواند میزان TNFα و IL6 را کاهش دهد. این دو ماده باعث افزایش رشد باکتری‌ها شده و قدرت مونوسیت‌ها جهت از بین بردن میکروب‌ها را کاهش می‌دهد. در یک تحقیق توسط  Annane و همکاران گزارش کردند تجویز mg 50 هیدورکورتیزون 4 بار در روز و یا فلودروکورتیزون 50mg برای 7 روز می‌تواند میزان بقاء بیماران با سپتی سمی را بهبود بخشد. به طور کلی توصیه می‌شود دوزهای بالای استروئید در بیماران مبتلا به سپتی سمی نباید استفاده شود و دوزهای پايين هیدورکورتیزون شاید کمک کننده باشد. کالج آمریکاییmedicine critical core توصیه می‌کند در بچه‌ها با شوک هیپوتانسیو مقاوم به کاتکولامین باید به نارسایی آدرنال فکر کرد مخصوصا اگر شرح حال مشکلات    , CNS مصرف مزمن استروئید و یا پورپورافولمینانت داشته باشند و استروئید در این موارد باید مصرف شود. دوز هیدورکورتیزون ابتدا mg/kg 05 تا
mg/ kg 2-1 و سپس همان دوز در طی 46 ساعت انفوزیون شود هیدروکورتیزون با دوز 300- 200 mg برای 5 روزباعث کاهش مدت شوک و التهاب سیستمیک و مورتالیتی می‌شود. در بیماران با سپتیک شوک مقاوم و نارسایی ادرنال تجویز هیدروکورتیزون و 50µg/day فلودرو کورتیزون می‌تواند کمک کننده باشد. Guide line توسط  Survived Sepsis Campaign در سال 2006 توصیه می‌کند همه بیماران مبتلا به سپتیک شوک که نیاز به وازوپرسور دارند هیدروکورتیزون mg 300 روزانه برای 7 روز دریافت کنند ولی در حال حاضر صاحب نظران معتقدند استروئید را شروع و منتظر نتیجه  Stimulation Test ACTH باشید و در بیمارانی که رزروآدرنال کافی دارند استروئید را قطع کنید.
ادامه دارد...

 


نظرات :
هنوز هیچ نظری برای این مطلب ارسال نشده است. لطفا اولین نظر را شما ثبت نمایید.
جهت ثبت نظر ، لطفا ابتدا عضو مجموعه شوید .
و یا اطلاعات اکانت خود را وارد نمایید
 
کلیه حقوق این سایت متعلق به موسسه فرهنگی دنیای تغذیه و سلامت می باشد.(استفاده از مطالب بدون مجوز کتبی از موسسه پیگرد قانونی دارد)